https://2pieds9.com/wp-content/plugins/nex-formsmessage1Thank you for connecting with us. We will respond to you shortly. PatientEn cas d'urgenceHistorique médiacalHistorique chirurgicalMédicamentsRéférenceRaison de la consultationConsentement https://2pieds9.com/wp-admin/admin-ajax.php *Prénom*Nom de famille*Date de naissance*Taille*Poids*Adresse complèteTéléphone rés.Téléphone cell.Téléphone bur.Méthode de confirmation de RDVCourrielTextoVocal*Courriel*Occupation Suivant MèrePèreParentéAmi(e)TuteurConjoint(e)*Nom*Téléphone Revenir Suivant DiabèteOuiNonInsufisance rénaleOuiNonGoutteOuiNonAutreHaute pressionOuiNonVIHOuiNonHépatite, si oui....ABCÊtes-vous enceinte ?OuiNonAllaitez-vous ?OuiNon Revenir Suivant ChirurgiesComplications chirurgicales Revenir Suivant Médicaments ?Anticoagulation (aspirine, coumadin) AutreAllergieIodeAnesthesiantAutres allergies Revenir Suivant Vous êtes référé(e) par :Nom de votre médecin : Revenir Suivant Entretien pour soins préventifs des piedsOnglesDroiteGaucheCrevasses / FissuresDroiteGaucheCallosités / CorsDroiteGaucheConsultation podiatriquePlaieDroiteGaucheVerrueDroiteGaucheOngle douloureuxDroiteGaucheDouleur orteilDroiteGaucheDouleur plante du piedDroiteGaucheDouleur arche du piedDroiteGaucheDouleur sur le dessus du piedDroiteGaucheOrteil marteauDroiteGaucheDouleur talonDroiteGaucheDouleur chevilleDroiteGaucheDouleur genouDroiteGaucheDouleur hancheDroiteGaucheDouleur dosDroiteGaucheÉvaluation du piedDroiteGaucheOignonDroiteGaucheOrthèse plantaire Revenir Suivant *J'autorise l'hygiéniste du pied désigné par la clinique à dispenser l'entretien de soins préventifs de mes pieds.Oui, tout à fait*J'autorise l'hygiéniste du pied désigné par la clinique à dispenser l'entretien de soins préventifs de mes pieds.Oui, tout à fait Revenir Envoyer